Registreer binne 2 minute

Wat is die naam van die persoon wat jy registreer?

Kies asseblief hul titel
Voer asseblief hul voornaam in
Voer asseblief hul van in

Wat is jou verhouding met die persoon wat jy registreer?

Voer asseblief u verhouding met die persoon in
OUKEI
druk Enter ↵

Hoe kan ons die aansoeker kontak?

Voer asseblief 'n geldige e-posadres in
Voer asseblief 'n geldige telefoonnommer in
Ons sal hierdie besonderhede gebruik om dit op te dateer oor die status van u aansoek.
OUKEI
druk Enter ↵

Wat is die adres van die aansoeker?

Kies 'n adres
OUKEI
druk Enter ↵

Wat is die aansoeker se geslag soos op hul NHS-rekord aangeteken?

Kies asseblief een
OUKEI
druk Enter ↵

Wat is die aansoeker se etniese groep?

Of
Kies asseblief een
OUKEI
druk Enter ↵

Wat is die aansoeker se geboortedatum?

Byvoorbeeld, 15 3 1984.
Voer asseblief 'n geldige geboortedatum in as DD MM YYYY
OUKEI
druk Enter ↵

Het die aansoeker al voorheen by 'n algemene praktisyn geregistreer?

Kies asseblief een
OUKEI
druk Enter ↵

Het die aansoeker onlangs uit die buiteland verhuis?

Kies asseblief een
OUKEI
druk Enter ↵

Is dit op enige herhalende medikasie?

Kies asseblief een
OUKEI
druk Enter ↵

Laastens, bevestig asseblief dat die aansoeker se besonderhede korrek is

Persoonlike besonderhede

E-posadres Redigeer
Telefoonnommer Redigeer
Geslag Redigeer
Etnisiteit , Redigeer
Geboortedatum
––
/
––
/
––––
Redigeer
Dankie dat jy by Carrfield Mediese Sentrum geregistreer het.

Jou besonderhede is ontvang.
Oeps! Iets het verkeerd geloop tydens die indiening van die vorm.
Vertaal vorm